TDAH: Manual
básico para padres
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A modo de introducción a este Trastorno
de Déficit de Atención e Hiperactividad, hemos realizado una documentación
básica orientativa para padres. Nuestro objetivo fundamental con ello es dar
una imagen general lo más cercana a la realidad posible de este trastorno de
comportamiento de origen biológico-ambiental, sin entrar en complicadas
disquisiciones de carácter médico (aunque se citan referencias).
1. Definición y evolución histórica
El Trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH a partir de ahora) es el término por el cual se conoce
un síndrome caracterizado por tres síntomas nucleares: la inatención, la
hiperactividad y la impulsividad, aunque como veremos más adelante no
siempre tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen
distintos subtipos dentro de este trastorno.
Se trata de uno de los trastornos más
importantes dentro de la Psiquiatría Infanto-Juvenil, constituyendo cerca
del 50% de su población clínica, y siendo además, posiblemente, el más
estudiado de todos ellos. Es un trastorno crónico, que puede cambiar sus
manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta, que interfiriere
en muchas áreas del funcionamiento normal y cuyos síntomas persisten en
hasta un 50-80% de los casos en el adulto. Constituye un problema clínico y
de salud pública muy importante, generador de gran morbilidad y desajuste en
niños, adolescentes y adultos.
Aunque parezca un síndrome
aparentemente reciente, podemos encontrar referencias históricas ya desde
el siglo XIX. Veamos así un resumen de la cronología histórica de este
síndrome:
Hoffman
(1847): descripción síntomas en el cuento de “Struwwelpeter”
Still (1902):
defectos del control moral (Lancet).
Augusto Vidal
i Parera (1908): “Compendio de Psiquiatría Infantil”, 2ª edición
(Barcelona).
Hohman, Kant,
Cohen (1920-1930): lesión cerebral humana.
Bradley
(1937): tratamiento con benzedrina (primer psicoestimulante utilizado en
niños).
Strauss
(1947): lesión cerebral mínima.
Clements y
Peters (1962): disfunción cerebral mínima.
DSM II (1968):
reacción hipercinética de la infancia.
CIE-9 (1978):
síndrome hipercinético.
DSM III
(1987): déficit de atención con hiperactividad.
CIE-10 (1992):
trastornos hipercinéticos.
DSM IV (1994):
introduce tres subtipos de clasificación de TDAH.
2. Epidemiología
La prevalencia de este trastorno se
sitúa en torno al 3-10% de la población infantil. En cuanto al sexo, está
probado que los niños son más propensos que las niñas, en cifras que varían
de 2 a 1 hasta 9 a 1. Las niñas presentan con mayor frecuencia problemas de
inatención, dificultades cognitivas y síntomas ansiosos y afectivos que
sintomatología de impulsividad o agresividad.
De todos modos, las prevalencias
estimadas varían en función de los métodos de estudio, el sistema
diagnóstico y los criterios asociados (p. ej. situacional frente a
generalizado, grado de desajuste), las medidas usadas, los informadores, la
muestra estudiada.
Los estudios de prevalencia realizados
en España no hacen sino confirmar tales datos en población de nuestro país.
Los doctores Pedro Benjumea y Dolores Mojarro, en un estudio realizado en la
población infantil de 6 a 15 años de Sanlúcar la Mayor (Sevilla), encuentran
una tasa de TDAH del 4-6%, y el doctor Gómez Beneyto, para la población
infantil de Valencia (capital) del 3,5-8%.
Se estima que más del 80% de los niños
que presentan el trastorno continuarán padeciéndolo en la adolescencia, y
entre el 30-65% lo presentarán también en la edad adulta. Sin embargo, las
manifestaciones del trastorno irán variando notablemente a lo largo de la
vida.
3. Etiología
Hoy por hoy hemos de considerar que la
etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o
trastorno hipercinético es desconocida. Las evidencias etiológicas hasta la
fecha sugieren la improbabilidad de encontrar una causa única al trastorno,
considerándose más bien la vía final de una serie de vulnerabilidades
biológicas que interactúan entre sí y con otras variables ambientales, tanto
de orden biológico como psicosocial. Las ideas iniciales del “daño cerebral
mínimo” han llegado en los últimos años a evolucionar hacia estudios de
neurobiología y fisiopatología, neuroimagen y genética. Del mismo modo,
aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente como
etiológicamente primarios, el estudio de las disfunciones familiares
presentes en niños con esta patología ha revelado su importante papel en el
desarrollo de los síntomas, en la aparición de comorbilidad conductual
(trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial) y, por ende, en el
diseño de las intervenciones terapéuticas.
Factores ambientales
Aunque muchos han sido los
factores ambientales (tanto biológicos como psicosociales) relacionados con
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), hasta la
fecha ninguno (ni ninguna combinación de ellos) se ha demostrado como causa
necesaria y/o suficiente para la manifestación del trastorno.
Dentro de los factores
biológicos destacan los eventos durante la gestación y pre-perinatales,
tales como el consumo materno de tabaco, alcohol o drogas durante el
embarazo, toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre,
edad fetal postmadura, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer,
hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto, no obstante, distan
mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie de
factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica
para el TDAH.
Los factores psicosociales,
de igual modo, determinan más un riesgo psicopatológico general que un
riesgo concreto para patologías mentales concretas. Dentro de estos factores
de riesgo genérico, algunos investigadores encuentran una asociación
positiva entre el TDAH y el índice de factores de adversidad de Rutter
(discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia,
criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del
niño). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de
adaptabilidad y salud psíquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna,
conflictos familiares, clase social baja) podrían ser más una expresión de
la presencia en los padres del trastorno que su causa en el niño. Así, los
hallazgos sobre la contribución ambiental al TDAH deben interpretarse con
cautela, ya que muchos datos de función familiar y de adversidad tienen en
su origen una notable contribución de la herencia en términos biológicos,
pudiendo deberse más a la presencia en los padres de síntomas y trastornos
similares a los hallados en sus hijos.
Estudios genéticos
Los estudios familiares
realizados con muestras clínicas señalan hacia una agregación familiar del
trastorno, encontrando entre los padres de niños afectos un riesgo relativo
entre 2 y 8 veces superior al de la población normal de padecer ellos mismos
el trastorno. Recíprocamente, el riesgo calculado para un niño de sufrir el
trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%.
En los estudios de
adopción, los hermanos no biológicos de niños con TDAH tienen menos riesgo
de presentar el trastorno o trastornos sociados (tales como el trastorno
oposicionista o el trastorno de conducta) que los hermanos biológicos. Los
estudios de gemelos señalan una concordancia del trastorno del 50% al 80% en
gemelos monocigóticos frente a un 29-33% en dicigóticos, porcentaje este
segundo similar al encontrado en otros estudios para hermanos biológicos no
gemelares. Además, el examen de aquellos gemelos con una expresión
clínicamente significativa de TDAH revela una heredabilidad de más del 60%
para las dimensiones de hiperactividad e inatención, sugiriendo que cuanto
más serio es el grado sintomatológico, más fuertemente intervienen los
factores genéticos en el trastorno. Gran parte de la varianza (70-90%) del
rasgo hiperactividad-impulsividad se debe a factores genéticos, pudiendo
incrementarse dicha contribución cuanto más extrema sea la manifestación
clínica de dicho rasgo.
Estudios de neuroimagen y neurotransmisores
El modelo de déficits
cognitivos y alteraciones conductuales encontrado en los niños con TDAH
implica a las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo de forma
similar a como se aprecia en adultos con daños en el lóbulo frontal, lo que
sugiere una disfunción de la corteza frontal y/o de las regiones
relacionadas funcionalmente con ésta en las alteraciones neuropsicológicas
subyacentes al TDAH. La evaluación de dicho modelo se ha tratado de llevar a
cabo mediante estudios de neuroimagen, tanto estructural como funcional.
Debe no obstante recalcarse que, debido a su precio y al hecho de que son
pruebas invasivas, las muestras utilizadas han sido habitualmente pequeñas,
y en ocasiones sesgadas (p. ej., en pacientes ingresados), por lo que su
representatividad y poder estadístico son cuestionables.
La mayor parte de los
estudios estructurales (bien con tomografía axial computerizada, bien con
resonancia magnética nuclear), encuentran alguna evidencia de anomalías
estructurales cerebrales en los pacientes estudiados, en la corteza frontal
derecha y en los ganglios basales, lo que apoya la idea de un síndrome
fronto-subcortical. La mayoría de los estudios funcionales (PET, SPECT y RM
funcional) realizados encuentran igualmente disfunciones en el metabolismo o
en el flujo cerebral de dichas áreas en estos pacientes.
4. Diagnóstico
Actualmente, el diagnóstico se realiza
según los siguientes criterios:
Criterios diagnósticos de la DSM-IV
A) (1) o (2)
- Seis (o más) de los siguientes síntomas de
desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel
de desarrollo:
Falta de atención:
a) a menudo no
presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) a menudo tiene
dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
c) a menudo parece
no escuchar cuando se le habla directamente
d) a menudo no
sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones
en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones)
e) a menudo tiene
dificultades para organizar tareas y actividades
f) a menudo evita,
le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
g) a menudo
extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
h) a menudo se
distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i) a menudo es
descuidado en las actividades diarias
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con
una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel
de desarrollo:
Hiperactividad
a) a menudo mueve
en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
b) a menudo
abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
c) a menudo corre
o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
d) a menudo tiene
dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
e) a menudo “está
ocupado” o suele actuar como si “estuviera impulsado por un motor”
f) a menudo habla
en exceso
Impulsividad
(g) a menudo emite
bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas
(h) a menudo tiene
dificultades para esperar su turno
(i) a menudo
interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete
en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas
de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están
presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas
alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes
(p. ej., en la escuela y en casa)
D. Deben existir
pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento
social, académico o laboral.
E. Los síntomas no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Existen tres subtipos según predomine la
hiperactividad o la falta de atención:
- Trastorno por déficit de atención TDAH, tipo con
predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero
no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses.
- Trastorno por déficit de atención TDAH, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero
no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses.
- Trastorno por déficit de atención TDAH, tipo
combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6
meses.
También se utilizan los
criterios del manual CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento.
Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, elaborado por la
Organización Mundial de la Salud, que sigue unos parámetros
semejantes a los anteriormente expuestos del DSM IV.
Criterios de investigación CIE–10 para el trastorno hipercinético
Déficit de atención
1. Frecuente incapacidad para prestar atención a
los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en
otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención
en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las
tareas escolares asignadas u otras misiones.
5. Disminución de la capacidad para organizar
tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente
incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un
esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas
tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.
8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las
actividades diarias
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con
movimientos de manos o pies o removiéndose en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras
situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en
situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene
dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad
excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del
entorno social.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde
antes de que se le hagan las preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las
colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los
asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse
ante las situaciones sociales.
El inicio del
trastorno no es posterior a los siete años
Los criterios
deben cumplirse en más de una situación
Los síntomas
de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar
clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social,
académico o laboral.
No cumple los
criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco,
episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
5. Evaluación
La entrevista a los padres es el núcleo
del proceso de evaluación. Frecuentemente es difícil confirmar el
diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya
que algunos niños y muchos adolescentes son capaces de mantener la atención
y el control conductual mientras están en la consulta. Además, no es
frecuente que perciban las dificultades propias, y no son capaces de
referirlas adecuadamente. Son especialmente importantes las preguntas acerca
de la historia familiar de TDAH, otros trastornos psiquiátricos, y
adversidades psicosociales (p. ej. pobreza, psicopatología parental o
ausencia de ésta, conflictos familiares), dada su relación con el
pronóstico.
Evaluación escolar
Es esencial obtener
información de conductas, aprendizaje y asiduidad escolares, así como de los
cursos superados y notas. Un método conveniente para obtener esta
información es usar un instrumento estandarizado. Profesores, psicólogos
escolares, psicopedagogos y orientadores pueden proporcionar información
sobre las evaluaciones e intervenciones que se hayan intentado y sus
resultados. Las pruebas psicoeducativas se indican para evaluar las
capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del
aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o coexistir con éste. Las
pruebas de capacidad ayudarán además en la planificación educativa.
Observación
Las observaciones
estructuradas de conductas en medios naturales y de laboratorio se usan
típicamente tanto para contribuir a la medida de respuesta a medicación como
para el propio diagnóstico. Las observaciones estructuradas en salas de
juego pueden ayudar a distinguir entre hiperactivos y agresivos, o la
coexistencia de ambos diagnósticos. Una observación informal de la clase y
de una situación menos estructurada, como el comedor o el patio, pueden
proporcionar importante información respecto a las conductas del niño, el
estilo de control del profesor, y las características más destacadas del
medio social y académico.
Evaluación médica
Debe incluir una historia
médica completa y un examen físico. La historia debe incluir el uso por el
paciente de fármacos prescritos, y su abuso y el de drogas ilegales.
Deben descartarse déficits
visuales y auditivos.
La valoración de rutina de
niveles de plomo en sangre probablemente tenga poco valor, y el significado
clínico de bajos niveles de plomo es controvertido, y confundente con el
estatus socioeconómico, el ambiente en el hogar y el IQ materno. No
obstante, si hay factores clínicos o ambientales de riesgo presentes debe
medirse el nivel de plomo, y tratarse si es necesario.
El riesgo aumentado de TDAH
se ha relacionado con un síndrome genético raro: la resistencia generalizada
a la hormona tiroidea. La disfunción tiroidea no parece, sin embargo, ser
más común en niños remitidos por TDAH. Las pruebas de función tiroidea están
indicadas sólo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o
hipertiroidismo en la historia médica o en el examen físico, bocio, historia
familiar de enfermedades tiroideas, o enlentecimiento del crecimiento.
Otros posibles factores
médicos predisponentes son el síndrome del cromosoma X-frágil, el síndrome
alcohólico fetal, el déficit de glucosa-6- fosfato-deshidrogenasa y la
fenilcetonuria.
Tests
El TDAH es un diagnóstico
clínico. No hay pruebas para el TDAH. Los tests neuropsicológicos son útiles
para evaluar déficits específicos sugeridos por la historia, el examen
físico o las pruebas psicológicas básicas, pero no son lo suficientemente
útiles para hacer el diagnóstico de rutina. Además, una buena realización de
los tests individuales administrados no imposibilita un diagnóstico de TADH.
El EEG o la consulta
neurológica se indican sólo en presencia de signos focales o sugerencias
clínicas de epilepsia o trastornos degenerativos.
Aunque algunos niños con
TDAH tienen fallos de coordinación motora, la medida de los signos
neurológicos menores o finos no es útil para el diagnóstico. No hay datos
suficientes que apoyen la utilidad del EEG computerizado (neurometría o
mapeo cerebral), los potenciales evocados o la neuroimagen, aunque en las
inv estigaciones son prometedores.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
Una gran variedad de trastornos pueden
confundirse con el TDAH u ocurrir con él. Las causas físicas de inatención
pueden incluir fallos en la vista o el oído, convulsiones, secuelas de
traumatismos craneales, enfermedades somáticas agudas o crónicas, pobre
nutrición, sueño insuficiente debido a un trastorno de sueño o al ambiente.
Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresión, o las secuelas de
abusos o abandonos pueden interferir con la atención. Los pacientes con
síndrome de Gilles de la Tourette pueden ser distraídos por síntomas
premonitorios o por el esfuerzo de resistir a los tics. Varios fármacos
interfieren con la atención, incluyendo el fenobarbital y la carbamacepina,
así como el alcohol y las drogas ilegales. Los datos respecto a si el
tratamiento antiasmático teofilina puede causar síntomas de TDAH son
conflictivos. Es posible que tenga efectos sólo en niños que ya tienen
problemas atencionales o de ajuste. Las comunicaciones paternas de efectos
secundarios conductuales adversos pueden no corresponderse con datos más
objetivos.
La comorbilidad está presente en cerca
de dos terceras partes de los niños remitidos a consulta por TDAH,
incluyendo más del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD), 30 a 50%
de trastorno de conducta (TC), 15 a 20% de trastornos afectivos, y 20 a 25%
de trastornos de ansiedad. El síndrome de Tourette y el trastorno de tics
crónico frecuentemente se presentan como comórbidos. En adolescentes,
también pueden aparecer abusos de sustancias. Recientes estimaciones de
trastornos del aprendizaje en TDAH los sitúan en un 10-25%, dependiendo de
la población y de los criterios usados. Los retrasos del habla y del
lenguaje son también comunes. Este alto grado de comorbilidad no se
encuentra sólo en los niños remitidos a consultas.
Trastornos más frecuentemente presentes junto al TDAH
Trastorno Oposicionista
Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD)
consiste en un patrón de conductas negativistas, hostiles y desafiantes
presente de forma persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas
incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las
normas establecidas o las órdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros
de malas conductas propias y resentimiento.
Trastorno de Conducta:
el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrón de conductas en el que
se violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos
básicos de los demás, de forma persistente y durante al menos un año. Pueden
presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y
amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dañinas, crueldad física),
destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades,
y violaciones graves de las normas establecidas.
Trastornos de ansiedad:
los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquiátricos
más frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en
aproximadamente un 25% de los casos. Por otra parte, la presencia de TDAH
aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.
Trastornos afectivos:
la mayor parte de los estudios sitúan el rango de presencia de un trastorno
afectivo en el TDAH (ya sea una depresión mayor o una distimia) en el
20-30%, con un riesgo de padecerlos para estos niños 5 veces superior al de
la población normal. Algunos estudios han sugerido, además, que la
coexistencia de ambos trastornos señala hacia un peor pronóstico en el niño
que los padece.
Trastornos del sueño:
los niños con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliación del
sueño (se retrasa) como en el mantenimiento de éste (se despiertan de noche)
y en su duración (se despiertan antes). Pueden presentar también somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos
involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño
es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH.
Trastorno de Tics y Síndrome
de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los niños
pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la
adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de síndrome de Gilles de la
Tourette (SGT) es de un 0,4% en la población normal. La presencia de un TDAH
no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno
por tics, aunque el SGT sí presenta un riesgo aumentado de presentar también
un TDAH respecto a la población normal (un 35-70% de niños SGT presentan
también un TDAH).
Problemas de rendimiento
académico: debidos tanto a los propios síntomas del TDAH
como a la asociación de trastornos específicos del aprendizaje. Más de un
20% presentan problemas específicos del aprendizaje (en lectura,
escritura, matemáticas), quizás relacionados con una posible ligazón
genética entre ambos trastornos.
Lesiones y accidentes:
el niño hiperactivo tiene 4 veces más posibilidades de sufrir accidentes y
lesiones graves (fracturas óseas, traumatismos cráneo- encefálicos, rotura
de dientes, etc.) que el niño sin este trastorno, debido a su impulsividad y
a la presencia de trastornos de la coordinación motora.
7. ASPECTOS ESPECIALES DEL TDAH EN ADOLESCENTES
El cuadro clínico en adolescentes tiende
a incluir inquietud más que hiperactividad grosera, aunque el nerviosismo y
levantarse del asiento en clase suelen estar presentes. Los desajustes de
los adolescentes incluyen inatención, pobre control de los impulsos, pobres
habilidades de organización, dificultades para elegir y mantener
prioridades, y escasas estrategias en resolución de problemas, resultando un
menor rendimiento escolar, baja autoestima, escasas relaciones con iguales,
y rendimiento errático en tareas. Las oportunidades de realizar conductas
impulsivas peligrosas y de poca capacidad de juicio aumentan con la edad,
debido a la mayor influencia de los pares y la menor supervisión de los
adultos. Los niños con TC o TOD comórbidos son los de mayor riesgo.
8. Tratamiento
Aunque los tratamientos farmacológicos
alcanzan un éxito valorado en un 70-80% en pacientes adecuadamente
diagnosticados, las diferencias individuales en dicha respuesta son amplias.
Los resultados en el terreno académico no son claros, la respuesta no se
prolonga más allá de la permanencia del fármaco en el organismo, y la
generalización de las ganancias es, por tanto, escasa. Además, los
efectos secundarios son a veces demasiado intolerables, y los logros
iniciales en ocasiones desaparecen con el tiempo.
En la actualidad debe plantearse que el
tratamiento correcto del TDAH pasa por su abordaje multimodal, es decir, la
realización simultánea y coordinada de aproximaciones terapéuticas
farmacológica, psicológica, psicopedagógica y psicosocial (esta última en
situaciones de adversidad socio- económica). A continuación se comentarán
sucintamente dichos tratamientos, debiendo tenerse en cuenta, en todo
momento, que ninguno de ellos es único, exclusivo, ni puede (ni debe)
sustituir a los demás.
a) Farmacológico
Psicoestimulantes de acción inmediata
Dentro de este grupo nos
encontramos con el metilfenidato y la dextroanfetamina, ambos derivados de
la fetilamina, y la pemolina magnésica, que pertenece a los derivados de la
oxazolidina. Sus efectos son inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60
minutos tras la ingesta, y comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas después de
haber tomado el fármaco. Quiere esto decir que se requiere la administración
continuada del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al día, con
las pautas que establezca el terapeuta y un control clínico periódico. La
dosis efectiva del psicoestimulante no puede predecirse por la edad, el peso
o la severidad clínica. Así, debe ser incrementada de forma gradual y en
función de la respuesta clínica. No va a ser necesario con estos fármacos
medir niveles plasmáticos, puesto que la dosis oral guarda estrecha
relación con los niveles plasmáticos, pero no lo hace con los niveles que
alcanza en el Sistema Nervioso Central.
En la actualidad no existen
estudios suficientes en población menor de 6 años, aunque se ha tratado
niños de tres años en adelante con sintomatología severa, obteniéndose un
beneficio clínico notable.
En cuanto a su efecto
clínico, en el ár ea cognitiva van a mejorar la atención, el tiempo de
reacción ante estímulos externos, la memoria (sobre todo la memoria a corto
plazo), los estilos conductuales de respuesta, y la impulsividad. A nivel
motor reducen la inquietud motora (lo que se entiende por hiperactividad).
En el ámbito escolar, disminuye la distracción en las tareas, así como las
interrupciones verbales y físicas, y mejora el rendimiento académico y la
ejecución de las tareas. Además favorece la cooperación y la interacción
tanto escolar como lúdica. En la familia vamos a observar una mejoría de la
relación verbal, disminución de las críticas de los padres, y mejor es
interacciones entre los miembros de la familia, favoreciéndose así la
afectividad. Finalmente, sobre la conducta disocial, habrá un efecto
positivo tanto en la agresividad verbal como en la física y en las conductas
disociales.
Sus efectos secundarios son
generalmente leves. Cabe destacar cefalea en ocasiones (que no suele
precisar la retirada del fármaco y tiende a desaparecer con el tiempo),
insomnio y disminución del apetito. Los posibles efectos sobre el desarrollo
ponderato- estatural no se han demostrado claramente. Es más, los estudios
más recientes muestran ausencia de efecto a este nivel. En todo caso, deben
descartarse hipocrecimientos debidos a otras causas independientes a los
psicoestimulantes. Debe tenerse especial cuidado con el uso de la pemolina
debido a la posibilidad de hepatotoxicidad. El 3% de los pacientes la puede
presentar, aunque ésta suele ser aguda, reversible y leve. No obstante, se
han descrito fallos hepáticos agudos, por lo que el estudio periódico de la
función hepática es imprescindible. La FDA recomienda su control cada dos
semanas. De todas formas, la pemolina hoy en día está prácticamente en
desuso.
Psicoestimulantes de acción prolongada.
Los fármacos
psicoestimulantes han sido, a partir de la primera comunicación sobre su
eficacia clínica en niños con déficits atencionales, dificultades en el
rendimiento escolar y problemas conductuales, el tratamiento de elección en
el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), sobre todo
desde que, en los años 60, el metilfenidato se revelara como una molécula de
efectos similares a la benzedrina (el psicoestimulante originalmente
ensayado por Bradley), aunque con una atribución de peligrosidad menor por
parte de padres y médicos.
El metilfenidato, en sus
formas habituales de administración oral (de liberación inmediata), tiene un
pico en su concentración en plasma entre una y dos horas tras su ingesta,
que coincide con el efecto clínico máximo, teniendo una corta vida media y
una duración de su eficacia de 2 a 5 horas.
Estas limitaciones en el
uso del metilfenidato de liberación inmediata (sobre todo su corta duración
y la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas
en ocasiones, con las lógicas dificultades de cumplimentación de estos
regímenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos
beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas
en casa y la realización de las tareas escolares, han llevado desde hace
años a la búsqueda de preparaciones psicoestimulantes de acción más
prolongada.
Atomoxetina.
La implicación de
mecanismos noradrenérgicos en la etiología del TDAH, junto con la utilidad
de algunos antidepresivos
tricíclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hipótesis de la
posible eficacia en este trastorno de nuevos fármacos con un perfil
noradrenérgico selectivo, como son los inhibidores selectivos de la
recaptación de noradrenalina.
La atomoxetina es un
potente inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina con escasa
afinidad por otros receptores monoaminérgicos, acetilcolinérgicos,
histaminérgicos, dopaminérgicos y a1-2 adrenérgicos, lo que sugiere una
menor cantidad potencial de efectos secundarios que los antidepresivos
tricíclicos, e induce un aumento de noradrenalina y dopamina en córtex
prefrontal y, presumiblemente, en otras áreas cerebrales, que favorece los
mecanismos neurotransmisores catecolaminérgicos de forma similar a los
psicoestimulantes, lo que parece ser la causa de la eficacia de estos
psicofármacos en la mejoría clínica del TDAH.
Otros fármacos no estimulantes.
Como los antidepresivos (tricíclicos
y serotoninérgicos), agonistas adrenérgicos (clonidina), antipsicóticos y
otros (bupropion). Generalmente se administran ante la falta de eficacia de
los estimulantes o si sus efectos secundarios no permiten su continuidad en
el tiempo.
b) Psicológico:
El planteamiento de la
necesidad de intervenciones psicoterapéuticas complementarias a la
medicación parte, entre otros hechos, de la evidencia de que no todos los
pacientes se benefician de esta segunda. Alrededor del 30% de los niños
tratados con psicoestimulantes apenas presentan una mejoría de sus
síntomas. Además, otro porcentaje presenta efectos secundarios
intolerables, por su frecuencia o por su intensidad, con los tratamientos
farmacológicos. Por otra parte, la presencia de trastornos como el Trastorno
Oposicionista Desafiante (TOD), o de conductas como las heteroagresivas,
hace de estas intervenciones un planteamiento complementario necesario (y no
excluyente) a la medicación.
Las aproximaciones más utilizadas han sido:
1. Manejo de contingencias:
es la intervención más básica dentro de las de tipo conductual. Consiste en
la aplicación directa de consecuencias positivas y negativas dentro de
ambientes cuidadosamente estructurados. No obstante, como ya se ha dicho, la
generalización y transportabilidad de sus logros es aún una materia en
discusión.
2. Terapia conductual:
se basa en el entrenamiento de padres y profesores en la medición de
conductas, su selección de cara a la intervención, el diseño de programas de
refuerzo conductual, el uso de consecuencias negativas o castigos
consistentes y la coordinación de dichos programas entre el colegio y el
hogar. Su objetivo son por tanto los adultos responsables del cuidado del
niño. Las ganancias logradas por estos programas, no obstante, al ser
medidas por los propios cuidadores, implican a veces un sesgo positivo
surgido de la propia satisfacción con el tratamiento más que de auténticas
mejorías.
3. Intervenciones cognitivo-conductuales:
se realizan directamente en el paciente, generalmente en grupos reducidos.
Incluye entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediación
verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado
u “oculto”), resolución de problemas (para mejorar la planificación de
conductas sociales y habilidades académicas), auto-refuerzo (para reducir la
dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para
redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto). Estas
intervenciones, como ya se ha comentado, parecen lograr menos mejorías de
las que podría esperarse por su éxito en poblaciones sintomáticamente
parecidas (trastornos de conducta).
4. Entrenamiento en habilidades sociales:
también focalizadas directamente sobre el paciente y en grupos pequeños,
se centran en la discusión y aplicación en el grupo de capacidades como la
cooperación o la resolución verbal de conflictos, reforzadas por la
aplicación de contingencias dentro del propio grupo, dirigidas a mejorar las
competencias sociales de los participantes. Su aplicación sistemática y
consistente parece generar resultados prometedores, aunque los resultados
obtenidos hasta la fecha son aún lo suficientemente escasos como para tener
que interpretarlos con mucha cautela.
c) Psicoeducativo y de entrenamiento de padres
Cualquier intervención en
el Trastorno Hiperactivo debe pasar por la comunicación a los medios
implicados (familia, pero también colegio si es posible) de los
conocimientos básicos sobre el trastorno, su origen, sus síntomas y
consecuencias y sus diversos tratamientos, así como los objetivos de éstos.
Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo
más fácil resultará la posterior intervención y más probable su éxito. De
igual modo, permitirá eliminar cogniciones erróneas sobre el problema a
tratar, facilitando la aceptación del niño en el seno de su propia familia y
posibilitando a los padres abordar los síntomas como tales y no como simples
problemas conductuales o productos de la maldad, lo que no hace sino
perpetuar dichos síntomas.
Un hijo hiperactivo
genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre otras
cosas, lleva a la aparición de un estilo parental excesivamente directivo,
negativo y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de
padres en el control y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos,
mejorando tanto su capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la
propia visión de las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo,
redundará en un mejor funcionamiento familiar y una disminución de síntomas
parentales relacionados con el estrés y la baja autoestima, mejorando
igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o el futuro de
sus hijos. Igualmente, los programas de intervención enfocados hacia el
aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los niños afectos
(programas psicoeducativos), mejoran tanto las percepciones que los padres
tienen de sus hijos y su trastorno como de sus propias capacidades como
padres, ayudando además a liberarles de la sensación de culpa que este tipo
de trastornos suelen generar y capacitándoles para su posterior inclusión en
los programas de entrenamiento de padres anteriormente referidos.
d) Psicopedagógico y escolar:
El éxito educativo de los
niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (o Trastorno
Hipercinético, a partir de ahora TDAH), implica el uso de técnicas
conductuales bien establecidas, profesores motivados en el proceso y,
necesariamente, una Administración volcada en su desarrollo. En este
sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al
respecto son críticos. Una relación positiva entre estudiante y profesor,
basada en la compresión del segundo acerca del niño y su trastorno, será
capaz de determinar una notable mejoría académica y social en el niño. Es
básico, pues, trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos
aspectos:
El TDAH se
considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biológicas, muy
sensible a las variables ambientales. No obstante, la naturaleza de sus
síntomas hará que, aún controlando el ambiente de forma adecuada, persistan
en cierta medida sus manifestaciones.
Es un trastorno
sobre el “cómo hacer lo que se sabe”, no sobre el “saber qué hacer”. Así, no
consiste en carecer de conocimientos o habilidades, sino en carecer de las
capacidades para organizar las actividades.
El estudiante
con TDAH precisa más estructura y organización, más frecuencia en las
consecuencias positivas y mayor inmediatez de éstas, más consistencia en las
consecuencias negativas, y reajustes especiales para el desarrollo de su
tarea.
Las
intervenciones más eficaces para mejorar su rendimiento escolar son aquéllas
que se aplican de forma consistente en el propio colegio, y, dentro de éste,
en el lugar de trabajo (p. ej. el aula). Las intervenciones personales y
familiares son necesarias, pero rara vez extienden sus beneficios fuera del
entorno de la casa.
Junto con esta orientación,
debe coexistir una estrecha colaboración entre profesores y padres, basada
en el adecuado conocimiento del TDAH, el planteamiento de objetivos
realistas y la motivación y mutuo apoyo. Cuando los padres culpan al colegio
o al profesor de las dificultades de su hijo, y viceversa, se suele
establecer un círculo vicioso de reproches y solicitudes erróneas de
intervención que sólo retrasarán el ma nejo adecuado del problema, dejando
además al niño y su educación al margen para dirimir culpas, muchas veces
inexistentes. Evitar la culpabilización, reconocer los fallos y las propias
capacidades, y trabajar en conjunto para el niño y su correcto desarrollo
generalmente conducirá a un ajuste cada vez mejor de éste en casa y en el
colegio.
En apoyo de esta necesidad
de colaboración debe señalarse que, en las intervenciones conductuales sobre
el TDAH, rara vez se produce la generalización de una mejoría en un ambiente
a otros ambientes. Por ello, es preciso establecer programas complementarios
que abarquen la intervención conjunta y coordinada en los diversos ambientes
en que el niño vive y se desenvuelve.
Las intervenciones
conductuales sobre niños con TDAH en el colegio suelen incluir programas de
consecuencias en el aula, programas de intervención coordinada con el hogar
del niño, intervenciones de auto- control, y programas de modificación de
las tareas escolares y del ambiente del aula. Todos ellos deben seguir unos
principios generales basados en las dificultades nucleares del TDAH: una
incapacidad para el autocontrol de la conducta mediante la información
interna, las normas presentes y las consecuencias a largo plazo de la
conducta. Ello requiere:
Normas e
instrucciones claras, breves, a ser posible presentes de forma visible
(carteles, señales), que el niño pueda repetir en voz alta al ir a realizar
la tarea.
Proporcionar
las consecuencias a la conducta de forma inmediata y con mayor frecuencia de
lo habitual (fundamentalmente las positivas).
Mantener las
consecuencias negativas proporcionadas a las positivas, aplicando el
programa un plazo razonable antes de utilizar las primeras (al menos una o
dos semanas).
Evitar aplicar
los refuerzos negativos de forma encadenada, creando de una situación de
castigo un motivo para un nuevo castigo.
Cambiar los
refuerzos, sobre todo los positivos, con frecuencia, por la mayor tendencia
a la habituación de estos niños. Dichos refuerzos pueden diseñarse en un
menú rotatorio que permita su cambio frecuente sin agotar alternativas.
Anticipación a
las respuestas del niño. El programa debe tener una perspectiva de futuro de
la que el niño carece, planteando incluso recordar periódicamente las normas
y objetivos establecidos, sobre todo antes de iniciarse la situación en la
que se desea intervenir, y participando el niño de esta repetición.
El objetivo final debe ser desarrollar
programas fácilmente aplicables en el aula. Los objetivos académicos y de
sociabilización deben enseñarse a la vez, indicando tanto los pasos de la
tarea a realizar como la conducta que debe mantenerse, y verificando dicha
conducta con relativa brevedad (animando al niño si la mantiene, recordando
la adecuada si no lo hace, utilizando preguntas sencillas para mantener su
atención en la lección), lo que permite aplicar consecuencias positivas
inmediatas, consistentes y frecuentes, reforzando la utilidad del programa
más que si sólo se interviene cuando la conducta está ya fuera de
cualquier posibilidad de control. Este planteamiento exige del profesor tan
solo modificar su forma de interacción con el niño para atender más a las
actitudes positivas que a las negativas con el simple método de plantear
objetivos menos ambiciosos pero más realistas y a corto plazo, por lo que
dispondrá de más oportunidades para felicitar al niño que para reñirle.
